Ondanks dat een hartstilstand zelden voorkomt tijdens een zwangerschap, is het toch belangrijk dat hulpverleners weten hoe zij moeten handelen als dit gebeurt. De principes van de Basic-Life-Support (BLS) zijn ook bij een zwangere patiënt van toepassing, maar door fysiologische veranderingen die tijdens de zwangerschap optreden wijkt de reanimatie af van die van een niet-zwangere.
Hartstilstand tijdens de zwangerschap
Een hartstilstand is een zeldzame, ernstige complicatie tijdens de zwangerschap. De incidentie hiervan is ongeveer 1 op de 30000 zwangeren. In Nederland betekent dit 6 gevallen per jaar. Het krijgen van een hartstilstand tijdens de zwangerschap kan meerdere oorzaken hebben. De meest voorkomende veroorzakers zijn preeclampsie, trombose, vruchtwaterembolie en intoxicatie met in de zwangerschap gebruikte medicatie, zoals lokale anesthetica (epiduraal) en magnesiumsulfaat (als profylaxe bij eclampsie).
Zoals bij elke patiënt dient bij een hartstilstand zo snel mogelijk gestart te worden met reanimeren. Echter, bij een zwangerschapsduur van 20 weken zijn bij de zwangere fysiologische en anatomische veranderingen opgetreden die een reanimatie negatief kunnen beïnvloeden. De eerste verandering is het vergroten van de uterus. Bij het op de rug liggen is de vena cava (holle ader) bij 90 procent van à terme zwangeren vrijwel compleet gecomprimeerd door de vergrote uterus. Hierdoor krijgt het hart minder bloed aangevoerd, waardoor het minder bloed het lichaam zal inpompen. De groter wordende uterus zorgt er ook voor dat de tonus van de gastro-oesofageale overgang en de druk tegen de maag afneemt. Hierdoor is het risico op aspiratie, terugvloed van de maag, bij een zwangere vergroot. Een andere verandering is de afname van de functionele longcapaciteit met 20 procent door hoogstand van het diafragma. Hierdoor ontstaat sneller hypoxie. Deze situatie wordt versterkt door een toename van 20 procent in de zuurstofbehoefte bij een zwangere als gevolg van de aanwezige foetus. De verminderde zuurstofreserve kan leiden tot irreversibele hersenschade in 4 tot 6 minuten na de hartstilstand.
Als een hulpverlener te maken krijgt met een zwangere met een hartstilstand dan is het zaak om net als bij een niet-zwangere snel te starten met reanimeren. De Reanimatieraad schrijft in haar richtlijn: ‘basale reanimatie van volwassenen’ dat bij het uitvoeren van BLS altijd het Airway-Breathing-Circulation-Protocol (ABC-protocol) doorlopen moet worden. Eerst moeten de luchtwegen (Airway) vrij zijn van eventuele obstakels, zodat zuurstofrijke lucht de longen kan bereiken. Vervolgens moet de hulpverlener ervoor zorgen dat er lucht in en uit de longen stroomt door te beademen (Breathing). Ten slotte moet het bloed door middel van het geven van borstcompressies de aderen in gepompt worden (Circulation), zodat de hersenen voldoende zuurstof krijgen. In onderstaand tabel staan de stappen weergegeven die doorlopen moeten worden bij het geven van BLS.
Het reanimeren van een zwangere met een zwangerschapsduur van 20 weken
Door veranderingen in de fysiologie en anatomie van de zwangere met een zwangerschapsduur langer dan 20 weken dienen er vier aanpassingen aan het ABC-protocol doorgevoerd te worden. De eerste aanpassing heeft betrekking op de Airway en Breathing. Door middel van de jaw-trust/chin-lift moet er bepaald worden of er ademhaling aanwezig is. Dit moet gecombineerd worden met druk geven op het cricoïd (kraakbeen) om de slokdarm tegen de cervicale wervelkolom (nekwervels) aan te drukken. Dit voorkomt aspiratie.
De volgende aanpassing heeft betrekking op de circulatie. Zoals al eerder vermeld zorgt het groter worden van de uterus ervoor dat de doorgang van de vena cava steeds nauwer wordt. Het geven van borstcompressies heeft hierdoor weinig zin, omdat het bloed maar mondjesmaat het hart ingepompt wordt en dientengevolge door het lichaam. Om de druk op de vena cava te verminderen moet de uterus verschoven worden. Dit kan op drie manieren. De eerste manier is door gebruik te maken van de ‘Cardiff Resuscitation Wedge’ (wig). Dit is een wig die ervoor zorgt dat de zwangere in ‘left-lateral tilt’-positie kan worden gelegd. Het gaat hierbij om een kanteling van 15 tot 30 graden. Voordeel van de ‘Cardiff Resuscitation Wedge’ is dat de hulpverlener de handen vrij heeft om borstcompressies te geven en te beademen. Nadeel is echter dat de wig niet in de handel is genomen, waardoor deze niet aan te schaffen is.
Een alternatief voor de wig is de hulpverlener zelf. Als deze op de knieën zit en de zwangere tegen zich aantrekt dan fungeren de bovenbenen als wig. Het voordeel van deze menselijke wig is dat gelijk gestart kan worden met effectieve borstcompressies. Nadeel is dat er meerdere hulpverleners nodig zijn voor de reanimatie. Het is ook mogelijk om de druk van de uterus op de vena cava te verminderen door manueel de uterus te verplaatsen. Hierbij moet de hulpverlener de uterus naar links en richting het hoofd van de zwangere verplaatsen.
Van de drie manieren om de druk van de uterus op de vena cava te verminderen, wordt het manueel verplaatsen, mits goed uitgevoerd, als beste ervaren. Net als bij de menselijke wig heeft manueel verplaatsen van de uterus het nadeel dat er meerdere hulpverleners nodig zijn, want naast verplaatsing van de uterus moet ook druk op het kraakbeen gegeven worden, er moet beademd worden en tevens borstcompressies gegeven worden. De derde en laatste aanpassing in het ABC-protocol is opnieuw van toepassing op de circulation en heeft betrekking op de te geven borstcompressies. Bij een niet-zwangere worden bij het geven van borstcompressies de handen geplaatst aan de onderkant van het sternum.Door hoogstand van het diafragma moeten de handen bij het geven van borstcompressies hoger geplaatst worden, namelijk mid-sternum.
Als de tijd van reanimeren toeneemt, gaan hulverleners van BLS over op Advanced Life Support (ALS) door middel van intubatie, ventilatie en defibrillatie. Omdat bij een zwangere sneller hypoxie optreedt dan bij een niet-zwangere wordt aangeraden, als de reanimatie niet succesvol is, om binnen 5 minuten een perimortem sectio caesarea te verrichten. Het wegnemen van de foetus en het verkleinen van de uterus zal de zuurstofconsumptie verlagen, de veneuze terugvloed naar het hart verhogen en de ventilatie van de longen vergemakkelijken. Ook kan de reanimatie nu weer in rugligging plaatsvinden, waardoor borstcompressies beter uitvoerbaar worden.
Conclusie
De incidentie van een hartstilstand bij een zwangere met een zwangerschapsduur langer dan 20 weken is klein, maar niet uitgesloten. Als een zwangere een hartstilstand krijgt dan ontstaat er een levensbedreigende situatie voor zowel moeder als kind. Het snel starten met reanimeren is dan cruciaal. Echter, reanimeren volgens de standaard BLS-richtlijn voldoet bij een zwangere met een zwangerschapsduur langer dan 20 weken niet door anatomische en fysiologische veranderen die zijn opgetreden tijdens de zwangerschap. Wil het reanimeren een kans van slagen hebben dan moeten er aanpassingen gedaan worden aan de manier van handelen van hulpverleners.
Hartstilstand tijdens de zwangerschap
Een hartstilstand is een zeldzame, ernstige complicatie tijdens de zwangerschap. De incidentie hiervan is ongeveer 1 op de 30000 zwangeren. In Nederland betekent dit 6 gevallen per jaar. Het krijgen van een hartstilstand tijdens de zwangerschap kan meerdere oorzaken hebben. De meest voorkomende veroorzakers zijn preeclampsie, trombose, vruchtwaterembolie en intoxicatie met in de zwangerschap gebruikte medicatie, zoals lokale anesthetica (epiduraal) en magnesiumsulfaat (als profylaxe bij eclampsie).
Zoals bij elke patiënt dient bij een hartstilstand zo snel mogelijk gestart te worden met reanimeren. Echter, bij een zwangerschapsduur van 20 weken zijn bij de zwangere fysiologische en anatomische veranderingen opgetreden die een reanimatie negatief kunnen beïnvloeden. De eerste verandering is het vergroten van de uterus. Bij het op de rug liggen is de vena cava (holle ader) bij 90 procent van à terme zwangeren vrijwel compleet gecomprimeerd door de vergrote uterus. Hierdoor krijgt het hart minder bloed aangevoerd, waardoor het minder bloed het lichaam zal inpompen. De groter wordende uterus zorgt er ook voor dat de tonus van de gastro-oesofageale overgang en de druk tegen de maag afneemt. Hierdoor is het risico op aspiratie, terugvloed van de maag, bij een zwangere vergroot. Een andere verandering is de afname van de functionele longcapaciteit met 20 procent door hoogstand van het diafragma. Hierdoor ontstaat sneller hypoxie. Deze situatie wordt versterkt door een toename van 20 procent in de zuurstofbehoefte bij een zwangere als gevolg van de aanwezige foetus. De verminderde zuurstofreserve kan leiden tot irreversibele hersenschade in 4 tot 6 minuten na de hartstilstand.
Als een hulpverlener te maken krijgt met een zwangere met een hartstilstand dan is het zaak om net als bij een niet-zwangere snel te starten met reanimeren. De Reanimatieraad schrijft in haar richtlijn: ‘basale reanimatie van volwassenen’ dat bij het uitvoeren van BLS altijd het Airway-Breathing-Circulation-Protocol (ABC-protocol) doorlopen moet worden. Eerst moeten de luchtwegen (Airway) vrij zijn van eventuele obstakels, zodat zuurstofrijke lucht de longen kan bereiken. Vervolgens moet de hulpverlener ervoor zorgen dat er lucht in en uit de longen stroomt door te beademen (Breathing). Ten slotte moet het bloed door middel van het geven van borstcompressies de aderen in gepompt worden (Circulation), zodat de hersenen voldoende zuurstof krijgen. In onderstaand tabel staan de stappen weergegeven die doorlopen moeten worden bij het geven van BLS.
Het reanimeren van een zwangere met een zwangerschapsduur van 20 weken
Door veranderingen in de fysiologie en anatomie van de zwangere met een zwangerschapsduur langer dan 20 weken dienen er vier aanpassingen aan het ABC-protocol doorgevoerd te worden. De eerste aanpassing heeft betrekking op de Airway en Breathing. Door middel van de jaw-trust/chin-lift moet er bepaald worden of er ademhaling aanwezig is. Dit moet gecombineerd worden met druk geven op het cricoïd (kraakbeen) om de slokdarm tegen de cervicale wervelkolom (nekwervels) aan te drukken. Dit voorkomt aspiratie.
De volgende aanpassing heeft betrekking op de circulatie. Zoals al eerder vermeld zorgt het groter worden van de uterus ervoor dat de doorgang van de vena cava steeds nauwer wordt. Het geven van borstcompressies heeft hierdoor weinig zin, omdat het bloed maar mondjesmaat het hart ingepompt wordt en dientengevolge door het lichaam. Om de druk op de vena cava te verminderen moet de uterus verschoven worden. Dit kan op drie manieren. De eerste manier is door gebruik te maken van de ‘Cardiff Resuscitation Wedge’ (wig). Dit is een wig die ervoor zorgt dat de zwangere in ‘left-lateral tilt’-positie kan worden gelegd. Het gaat hierbij om een kanteling van 15 tot 30 graden. Voordeel van de ‘Cardiff Resuscitation Wedge’ is dat de hulpverlener de handen vrij heeft om borstcompressies te geven en te beademen. Nadeel is echter dat de wig niet in de handel is genomen, waardoor deze niet aan te schaffen is.
Een alternatief voor de wig is de hulpverlener zelf. Als deze op de knieën zit en de zwangere tegen zich aantrekt dan fungeren de bovenbenen als wig. Het voordeel van deze menselijke wig is dat gelijk gestart kan worden met effectieve borstcompressies. Nadeel is dat er meerdere hulpverleners nodig zijn voor de reanimatie. Het is ook mogelijk om de druk van de uterus op de vena cava te verminderen door manueel de uterus te verplaatsen. Hierbij moet de hulpverlener de uterus naar links en richting het hoofd van de zwangere verplaatsen.
Van de drie manieren om de druk van de uterus op de vena cava te verminderen, wordt het manueel verplaatsen, mits goed uitgevoerd, als beste ervaren. Net als bij de menselijke wig heeft manueel verplaatsen van de uterus het nadeel dat er meerdere hulpverleners nodig zijn, want naast verplaatsing van de uterus moet ook druk op het kraakbeen gegeven worden, er moet beademd worden en tevens borstcompressies gegeven worden. De derde en laatste aanpassing in het ABC-protocol is opnieuw van toepassing op de circulation en heeft betrekking op de te geven borstcompressies. Bij een niet-zwangere worden bij het geven van borstcompressies de handen geplaatst aan de onderkant van het sternum.Door hoogstand van het diafragma moeten de handen bij het geven van borstcompressies hoger geplaatst worden, namelijk mid-sternum.
Als de tijd van reanimeren toeneemt, gaan hulverleners van BLS over op Advanced Life Support (ALS) door middel van intubatie, ventilatie en defibrillatie. Omdat bij een zwangere sneller hypoxie optreedt dan bij een niet-zwangere wordt aangeraden, als de reanimatie niet succesvol is, om binnen 5 minuten een perimortem sectio caesarea te verrichten. Het wegnemen van de foetus en het verkleinen van de uterus zal de zuurstofconsumptie verlagen, de veneuze terugvloed naar het hart verhogen en de ventilatie van de longen vergemakkelijken. Ook kan de reanimatie nu weer in rugligging plaatsvinden, waardoor borstcompressies beter uitvoerbaar worden.
Conclusie
De incidentie van een hartstilstand bij een zwangere met een zwangerschapsduur langer dan 20 weken is klein, maar niet uitgesloten. Als een zwangere een hartstilstand krijgt dan ontstaat er een levensbedreigende situatie voor zowel moeder als kind. Het snel starten met reanimeren is dan cruciaal. Echter, reanimeren volgens de standaard BLS-richtlijn voldoet bij een zwangere met een zwangerschapsduur langer dan 20 weken niet door anatomische en fysiologische veranderen die zijn opgetreden tijdens de zwangerschap. Wil het reanimeren een kans van slagen hebben dan moeten er aanpassingen gedaan worden aan de manier van handelen van hulpverleners.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten